高額療養費制度とは？どこで戻ってくる？さらに負担軽減する方法や手順を解説します

2023.09.11 ARUHIマガジン編集部

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突然の大きな怪我や病気で入院が必要になったときなど、医療費の支払いが困難になることもあるでしょう。しかし、日本には高額療養費制度があり、支払う医療費の上限は決まっています。この記事では、高額療養費制度を使いたいと考えている人に向けて、制度の概要や使い方、いつどのように戻ってくるのか解説します。

高額療養費制度とは

高額療養費制度は、すべての医療行為が該当するものではなく、収入によって自己負担額に違いがあります。高額療養費制度を利用するにあたって、知っておいたほうがよい制度の特徴について解説します。

対象となる医療費
高額療養費制度が対象とする医療費は、保険が適用される診療にかかった自己負担額のみです。美容整形外科や審美歯科など保険適用外の医療行為は該当しません。また、入院時にかかる食費や居住費、患者の希望による差額ベッド代、先進医療にかかる費用も高額療養費の対象外です。

また、患者が70歳未満の場合は、医療機関や薬局が作成する請求書1枚あたりの1ヶ月（月初から月末まで）の自己負担額が2万1,000円以上でなければなりません。

基本的に一度支払ったあとに申請する
高額療養費制度は、基本的に医療費を支払ったあとに返金を受ける方式です。月初から月末までにかかった保険適用医療費が、定められた自己負担額を超過したときに受けられます。

基本的に後日返金されるかたちで支給されます。ただし、支給申請には消滅時効があり、診療を受けた月の翌月の初日から2年を過ぎると申請できません。

入院や手術で高額の医療費が発生したら、早めに高額療養費制度を利用できるかどうか調べるようにしましょう。

窓口負担を減らす方法もある
あとから受け取るのが一般的な高額療養費制度ですが、一定の条件を満たせば、窓口で負担額以上の医療費を支払わなくても済むようにもできます。外来については
（限度額認定制度自体は2012年以前から70歳未満も適用）70歳以上という制限がありましたが、2012年4月から70歳未満も対象となりました。窓口負担軽減を利用できるのは以下のような患者です。

・入院する人
・外来で在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料、在宅末期医療総合診療料を算定する人
・外来で療養を受ける人

上記に該当する人は、事前に加入する医療保険に対して申請を行い、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けると、窓口負担を減らせます。

自己負担額は所得や年齢で決められる
高額療養費制度の自己負担額はや年収や年齢で決められます。基準となる年収は、通勤手当なども入れた報酬月額、報酬月額から割り出される標準報酬月額で基本給ではありません。自己負担限度額は以下のとおりです。